長崎県 島原市・雲仙市・南島原市の「消防救急」「介護保険」などの行政事務を広域で実施しています。

［介護保険］ダウンロード

　本組合介護保険課に提出する申請書等の様式を、インターネットでパソコンからダウンロードできます。
　　ダウンロードした様式は、手続等にご利用いただけますが、ご利用にあたっては"注意事項"をお読みいただき、内容をご理解の上、ご利用いただきますようお願いいたします。

｜給　付｜認　定｜保険料｜資　格｜地域支援｜その他｜電子申請届出システム｜

アイコンの説明

	ZIPファイル（.zip） ※Windows[Vista][XP][Me]であれば、右クリックして「すべて抽出」で解凍可能です。
	PDFファイル（.pdf） ※閲覧にはアドビ社のAdobe Readerが必要です。
	マイクロソフト ワード文書（.doc）
	マイクロソフト エクセル文書（.xls）

〇介護保険制度周知（パンフレット）閲覧専用

1. 毎日を心豊かに介護保険パンフレット（令和6年度発行）(5.3MB)[571clicks]
2. よくわかる介護保険【概要版】（令和6年度発行）(1.2MB)[383clicks]
3. 見てわかる！かんたん！介護保険（動画）

〇島原広域圏内のサービス事業所検索

　　ちずプラ 島原地域広域市町村圏組合 介護サービス事業所検索

〇高齢者関係社会資源集

1. 島原市のちからこぶ（※島原市地域包括支援センターホームページへ移動します。）
2. 雲仙市 花ぼうろ～福祉と医療の便利帳～（※雲仙市地域包括支援センターホームページへ移動します。）
3. 南島原市 高齢者のためのサービスガイドブック（※南島原市地域包括支援センターホームページへ移動します。）

〇島原半島認知症ケアパス　～住み慣れた地域で安心してくらしていくために～（第４版）

1. 島原市認知症ケアパス（第4版）(914.4KB)[161clicks]


2. 島原市認知症ケアパス表（1枚もの）(418.6KB)[460clicks]



3. 雲仙市認知症ケアパス（第4版）(832KB)[165clicks]


4. 雲仙市認知症ケアパス表（1枚もの）(380.2KB)[385clicks]



5. 南島原市認知症ケアパス（第4版）(976.3KB)[150clicks]


6. 南島原市認知症ケアパス表（1枚もの）(407.1KB)[464clicks]

〇本組合と認知症高齢者グループホームとの間での入所者情報共有（様式）

1. ・グループホーム入所状況報告書(42KB)[113clicks]※毎月５日期限


2. ・グループホーム入所状況報告書（記入例）(80KB)[88clicks]

給付関係

介護保険住宅改修の手引き（令和4年12月～）(2.4MB)[880clicks]
○　令和４年度介護保険住宅改修の手引きの説明動画（別ページへ）
○　令和４年度介護保険住宅改修の手引きの説明書
介護保険住宅改修の手引き改正Q&A（令和4年12月～）(383.9KB)[549clicks]
参照：ユニットバス按分例(755KB)[492clicks]
介護保険福祉用具の手引き(748.2KB)[257clicks]

区分		住宅改修
		事前申請	受領委任払承認申請
状 況 別 様 式 一 覧	改修前の 提出書類	1-1介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書(47KB)[4928clicks] 1-2住宅改修が必要な理由書】(80KB)[2431clicks] 1-3住宅改修工事費内訳書(70.5KB)[4476clicks] 1-4写真貼付用紙(33KB)[4745clicks] 1-5住宅改修承諾書(34.5KB)[3995clicks] 1-11誓約書(30.5KB)[3315clicks]	2-1介護保険住宅改修費受領委任払承認申請書(48.5KB)[4198clicks] 1-2住宅改修が必要な理由書(80KB)[2431clicks] 1-3住宅改修工事費内訳書(70.5KB)[4476clicks] 1-4写真貼付用紙(33KB)[4745clicks] 1-5住宅改修承諾書(34.5KB)[3995clicks] 1-11誓約書(30.5KB)[3315clicks]
	改修後の 提出書類	1-6介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(85.5KB)[2515clicks] 1-6介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(132.7KB)[1684clicks] 1-4写真貼付用紙(33KB)[4745clicks]	2-2介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）(54KB)[2666clicks] 2-2介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）(118.4KB)[1718clicks] 2-3委任状（住宅改修）(30KB)[2948clicks] 1-4写真貼付用紙(33KB)[4745clicks]
	申請中に 何か状況 が変わっ たときの 提出書類	1-7介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費工事許可変更申請書(38KB)[1880clicks] 1-8介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給費申請取下書(27.5KB)[2297clicks] 2-5口座振替の委任状(34KB)[2215clicks] 2-6申立書(73.5KB)[2051clicks]	2-4介護保険住宅改修費受領委任払承認変更申請書(37KB)[1931clicks] 1-8介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給費申請取下書(27.5KB)[2297clicks] 2-5口座振替の委任状(34KB)[2215clicks] 2-6申立書(73.5KB)[2051clicks]
	事業所の 登録関係		2-7介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書(41KB)[1885clicks] 2-8介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者変更届出書(42KB)[1906clicks] 2-9介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者廃止・休止再開届出書(37.5KB)[1375clicks]
	理由書の 補助金関係	1-10介護保険住宅改修支援事業費補助金交付申請書(43KB)[2175clicks]	1-10介護保険住宅改修支援事業費補助金交付申請書(43KB)[2175clicks]

区分		福祉用具
		償還払	受領委任払承認申請
状 況 別 申 請 書 一 覧	購入前の 提出書類		4-1介護保険特定福祉用具購入費受領委任払承認申請書(37.5KB)[2796clicks] 3-2特定福祉用具（購入・貸与）理由書(23.6KB)[516clicks]
	購入後の 提出書類	3-1介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書(86KB)[2132clicks] 3-1介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書(115.9KB)[1375clicks] 3-2特定福祉用具（購入・貸与）理由書(23.6KB)[516clicks]	4-2介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(55KB)[1864clicks] 4-2介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(78.9KB)[1422clicks] 4-3委任状（福祉用具）(30KB)[2143clicks]
	申請中に 何か状況 が変わっ たときの 提出書類		4-4介護保険特定福祉用具購入費受領委任払承認変更申請書(39.5KB)[1655clicks] 4-5介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給費申請取下書(27.5KB)[1691clicks] 2-5口座振替の委任状(34KB)[2215clicks] 2-6申立書(73.5KB)[2051clicks]
	事業所の 登録関係		4-6介護保険特定福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録申請書(40KB)[1632clicks] 4-7介護保険特定福祉用具購入費受領委任払取扱事業者変更届出書(40.5KB)[1468clicks] 4-8介護保険特定福祉用具購入費受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開届出書(36KB)[1360clicks]

文書名	Word/Excel	PDF
①居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	Word(42.5KB)[4018clicks]	PDF(72KB)[2418clicks]
②介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出 書	Word(51KB)[2493clicks]	PDF(82.1KB)[1615clicks]
③暫定利用の取り扱いについて		PDF(197.6KB)[2904clicks]
④介護保険居宅介護サービス費等支給申請書 （償還払申請書）	Excel(114KB)[2118clicks]
⑤『食費と居住費（滞在費）に対する負担軽減制度』 について（介護保険負担限度額）		PDF(325.1KB)[117clicks]
⑥介護保険負担限度額認定申請書	Word(113.5KB)[278clicks]	PDF(239.1KB)[255clicks]
⑦介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支 給申請書	Word(79KB)[1943clicks]	PDF(120.1KB)[1654clicks]
⑧申立書（権利の相続）	Word(73.5KB)[2051clicks]
⑨再交付申請書（負担限度額認定証・負担割合 証等）	Word(40KB)[4009clicks]	PDF(98.6KB)[2564clicks]
⑩介護給付費明細書過誤調整依頼書（申立事由コード一覧）	Excel(41KB)[53clicks]
⑪介護保険高額介護（介護予防）サービス費支 給申請書	支給対象者へは、本組合から勧奨通知を郵送します。
⑫介護保険基準収入額適用申請書	Word(85.5KB)[230clicks]	PDF(116.7KB)[1154clicks]
⑬高額医療合算介護（介護予防）サービス費支 給兼自己負担額証明書交付申請書	Word(91KB)[256clicks]	PDF(152.4KB)[1385clicks]
⑭委任状（本人以外への支給）	Word(37.5KB)[2115clicks]
⑮訪問介護サービスマニュアル～島原半島版 （H24.4版）～		PDF(4.6MB)[13291clicks]
⑯社会福祉法人等による生計困難者に対する介 護保険サービスに係る利用者負担軽減制度 （H25.1）		PDF(176KB)[2406clicks]
⑰短期入所サービスの長期利用にかかる取扱い 及び届出書（H27.2）	Excel(73KB)[2445clicks]
⑱認定軽度者に対する福祉用具貸与例外給付 について（R6.6）	Excel（様式のみ）(29.7KB)[146clicks]	PDF(539.7KB)[187clicks]
⑲-1介護予防・日常生活支援総合事業費単位数 サービスコード表	Excel（令和6年5月サービスまで）(102.5KB)[165clicks] Excel（令和6年6月から）(113.5KB)[95clicks]	PDF（令和6年5月サービスまで）(77.5KB)[166clicks] PDF（令和6年6月から）(78.5KB)[189clicks]
⑲-2介護予防・日常生活支援総合事業費単位数 マスタ	令和６年5月サービスまで 島原市分ＣＳＶ 雲仙市分ＣＳＶ 南島原市分ＣＳＶ 令和６年6月から 島原市分ＣＳＶ 雲仙市分ＣＳＶ 南島原市分ＣＳＶ
⑳ターミナルケアマネジメント マニュアル		PDF(468.6KB)[8570clicks]
㉑介護サービスに関する問い合わせ票 介護サービスに関する問い合わせ票-Google フォーム	Word(34KB)[1227clicks]	PDF(79KB)[972clicks]

認定関係

1. 介護認定申請書に記載するときの注意(498.4KB)[1696clicks]
2. 介護保険要介護・要支援認定申請書［新規（転入）・更新・区分変更］(97KB)[3155clicks]
3. 介護保険要介護・要支援認定申請書［新規（転入）・更新・区分変更］(177.3KB)[1675clicks]
4. 介護保険認定申請取下書(57.9KB)[4260clicks]
5. 介護保険 ［ 要介護 ・ 要支援 ］ 認定取消届(115.5KB)[2034clicks]
6. 要介護認定等情報提供申請書（事業者用）(204.7KB)[141clicks]
7. 要介護認定等情報提供申請書（事業者用）(25KB)[118clicks]
8. 要介護認定等情報提供申請書（事業者用）記入例(261.9KB)[114clicks]
9. 介護保険サービスの種類指定変更申請書(70.5KB)[1650clicks]
10. 介護保険サービスの種類指定変更申請書(89.4KB)[1355clicks]
11. 主治医意見書作成料請求書(84KB)[2616clicks]
12. 要介護認定調査委託料請求書(126.5KB)[1465clicks]

保険料関係

1. 介護保険料徴収猶予・減免申請書(72KB)[1198clicks]
2. 介護保険料徴収猶予・減免申請書(55.6KB)[1178clicks]
3. 介護保険料徴収猶予・減免申請同意書(29KB)[975clicks]
4. 納付誓約書(35.5KB)[1421clicks]
5. 還付連絡票(39KB)[1432clicks]
6. 介護保険料納付確認書交付申請書(34KB)[648clicks]

資格関係

1. 介護保険資格喪失届(37KB)[507clicks]
2. 介護保険資格喪失届(92.5KB)[581clicks]
3. 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(76KB)[1704clicks]
4. 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(84.4KB)[1449clicks]
5. 介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票(38KB)[2587clicks]
6. 住所地特例対象施設入所（居）者名簿(26.5KB)[1666clicks]

地域支援事業関係

1. 自立支援型ケア会議マニュアル（改訂）(1.7MB)[2433clicks]
2. 自立支援型ケア会議様式（改訂）(674.5KB)[455clicks]
3. 自立支援型ケア会議実施記録様式（改訂）(69KB)[300clicks]
4. 自立支援型ケア会議実施記録様式（記入例）(56.5KB)[269clicks]
5. 高齢者社会参加支援事業受入機関指定申請書(20KB)[1247clicks]
6. ボランティア登録申請書(36.5KB)[707clicks]
7. 食の自立支援事業利用申請書（新規・更新・追加）(43.5KB)[1464clicks]
8. 食の自立支援事業（理由書）(36KB)[1611clicks]
9. 食の自立支援事業(基本チェックリスト)(60.5KB)[1918clicks]
10. 食の自立支援事業誓約書(42.5KB)[1312clicks]
11. 食の自立支援事業(異動届)(55.5KB)[1277clicks]

介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）関係

1. 総合事業利用の流れ等一式(684.7KB)[3050clicks]
2. 様式１（表面）：総合事業申込書(27.1KB)[71clicks]
3. 様式１（裏面）：基本チェックリスト（総合事業利用）(227.9KB)[1671clicks]
4. 基本チェックリスト（総合事業利用なし）(220.6KB)[1359clicks]
5. 様式２：介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(51KB)[2493clicks]
6. 様式３：総合事業取下書(27.5KB)[127clicks]
7. 興味・関心チェックシート(60KB)[1681clicks]
8. アセスメントシート（訪問Aのみ）(60KB)[1386clicks]
9. プログラム参加に係るチェックシート(50KB)[201clicks]
10. 基本チェックリストマニュアル(961.9KB)[13177clicks]
11. 介護予防サービス・支援計画書（総合事業）(46.5KB)[1334clicks]
12. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表(29.5KB)[566clicks]
13. 介護予防・日常生活支援総合事業申請書等(4.3MB)[1651clicks]
14. 訪問型サービスC様式一式(178KB)[164clicks]
15. 訪問型サービスC利用の手引き(357.4KB)[133clicks]
16. 地域リハビリテーション活動支援事業申請書　【様式第１号】（自主グループ用）(44.5KB)[167clicks]
17. 地域リハビリテーション活動支援事業申請書　【様式第２号】（介護保険事業所用）(43KB)[140clicks]
18. 地域リハビリテーション活動支援事業申請書　【様式第３号】（ケアマネジメント支援用）(44.5KB)[203clicks]
19. 地域リハビリテーション活動支援事業申請書　【様式第４号】（専門職派遣実施報告書）(52KB)[119clicks]

その他

1. 介護保険　送付先管理依頼（新規・変更・取消）届出書(35.5KB)[4976clicks]
2. 介護保険被保険者証交付申請書(66KB)[1947clicks]
3. 介護保険被保険者証交付申請書(62.7KB)[1422clicks]
4. 介護保険被保険者証等再交付申請書(40KB)[4009clicks]
5. 介護保険被保険者証等再交付申請書(98.6KB)[2564clicks]
7. 業務管理体制に係る届出書(94.5KB)[2187clicks]
8. 登録事項変更届（基準該当事業者）(44KB)[2354clicks]
9. 勤務表・常勤換算の作成手順(295KB)[5161clicks]
10. 委任状（高額介護（介護予防）サービス費・居宅介護（介護予防）サービス費・居宅介護（介護予防）住宅改修費・居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費・還付金）(39KB)[1583clicks]
11. 地域密着型サービス事業所申請書等(8.2MB)[2207clicks]
12. 地域密着型事業所自己点検表（一式）(608.5KB)[2367clicks]
13. 特別養護老人ホーム入所関係(143.8KB)[2203clicks]
14. 地域密着型サービス外部自己評価及び外部評価結果等申請書(31.5KB)[1400clicks]
15. 地域密着型サービス外部評価の実施回数に係る適用申請書(57KB)[1627clicks]
16. 介護サービス等の提供に係る事故報告書（感染症等事故報告含む）(40.4KB)[329clicks]
17. 身体拘束等実施報告書(48KB)[1784clicks]
18. 運営推進会議開催状況報告書(69KB)[2233clicks]
19. 介護・医療連携推進会議開催状況報告書(55.5KB)[1395clicks]
20. 指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所及び指定地域密着型介護老人福祉施設の利用に係る入居又は入所に関する取扱要領(63KB)[876clicks]
21. 指定認知症対応型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(25.2KB)[1184clicks]
22. 居宅介護支援事業所申請書等(8.2MB)[1397clicks]
23. 居宅介護支援事業所　自己点検表（一式）(77.2KB)[2191clicks]
24. 特定事業所集中減算に関する届出書(212.1KB)[1885clicks]
25. 居宅介護支援事業者の皆様へ！　利用者基本情報(25.5KB)[2643clicks]
26. 居宅介護支援事業者の皆様へ！　基本チェックリスト(19KB)[2168clicks]
27. 居宅介護支援事業者の皆様へ！　介護予防サービス・支援計画表（A3）(30KB)[1753clicks]
28. 居宅介護支援事業者の皆様へ！　介護予防支援経過記録(17.5KB)[1841clicks]
29. 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書（兼理由書）(35KB)[896clicks]

電子申請届出システム

介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について

1. 電子申請・届出システム利用準備の手引き Ver.2(9.2MB)[111clicks]