[介護保険]ダウンロード

 本組合介護保険課に提出する申請書等の様式を、インターネットでパソコンからダウンロードできます。
  ダウンロードした様式は、手続等にご利用いただけますが、ご利用にあたっては"注意事項"をお読みいただき、内容をご理解の上、ご利用いただきますようお願いいたします。



介護職員処遇改善加算給 付認 定保険料資 格地域支援その他

アイコンの説明
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※Windows[Vista][XP][Me]であれば、右クリックして「すべて抽出」で解凍可能です。

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〇介護保険事業所ガイドブック

  1. 令和元年11月改訂版 介護保険事業所ガイドブック(1.1MB)[1019clicks]

〇高齢者関係社会資源集

  1. 島原市のちからこぶ(※島原市地域包括支援センターホームページへ移動します。)
  2. 雲仙市 花ぼうろ~福祉と医療の便利帳~(平成31年3月版)(6.5MB)[354clicks]
  3. 南島原市 高齢者のためのサービスガイドブック(2019年4月)(9.4MB)[714clicks]

〇島原半島認知症ケアパス ~住み慣れた地域で安心してくらしていくために~(第3版)

  1. 島原半島認知症ケアパス ~住み慣れた地域で安心してくらしていくために~(第3版)(1.9MB)[633clicks]

〇みんなのあんしん介護保険(パンフレット)閲覧専用

  1. みんなのあんしん介護保険パンフレット(令和2年改定版)(2.9MB)[30clicks]
  ※閲覧専用となりますので印刷はできません。

〇本組合と認知症高齢者グループホームとの間での入所者情報共有(様式)

  1. グループホーム(入所・退所)連絡票(67.5KB)[1014clicks]※随時
  2. グループホーム入所状況報告書(35.5KB)[1423clicks]※毎年4月20日期限
  3. グループホーム空き状況報告書(36KB)[1577clicks]※毎月5日期限(変化なし不要)

〇介護職員処遇改善加算(特定処遇改善含む。)に関する届出書の様式について

  1. 介護職員処遇改善加算(特定処遇改善含む。)算定に係る届出書一式)(1.8MB)[1338clicks]
※介護職員処遇改善加算(特定処遇改善含む。)を算定する場合は、原則毎年度2月末までに計画書の届出が必要です。前年度に加算を算定している事業所であっても、当該年度に加算を算定する場合は、再度届出をお願いします。
※介護職員処遇改善加算(特定処遇改善含む。)を算定した場合は、次年度の7月末までに実績報告の届出が必要です。

給付関係

介護保険住宅改修の手引き(8.1MB)[1758clicks]

区分住宅改修
事前申請受領委任払承認申請







改修前の
提出書類

1-1介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書(46.5KB)[3617clicks]

1-2住宅改修が必要な理由書】(82.5KB)[674clicks]

1-3住宅改修工事費内訳書(70.5KB)[3415clicks]

1-4写真貼付用紙(30.5KB)[3633clicks]

1-5住宅改修承諾書(34.5KB)[2897clicks]

1-11誓約書(30.5KB)[2318clicks]

2-1介護保険住宅改修費受領委任払承認申請書(47KB)[3030clicks]

1-2住宅改修が必要な理由書(82.5KB)[674clicks]

1-3住宅改修工事費内訳書(70.5KB)[3415clicks]

1-4写真貼付用紙(30.5KB)[3633clicks]

1-5住宅改修承諾書(34.5KB)[2897clicks]

1-11誓約書(30.5KB)[2318clicks]

改修後の
提出書類
1-6介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(62KB)[1598clicks]
1-6介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(135.4KB)[1034clicks]

1-4写真貼付用紙(30.5KB)[3633clicks]

2-2介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(61KB)[1626clicks]
2-2介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(134.1KB)[1082clicks]

2-3委任状(住宅改修)(30KB)[2110clicks]

1-4写真貼付用紙(30.5KB)[3633clicks]

申請中に
何か状況
が変わっ
たときの
提出書類

1-7介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費工事許可変更申請書(39.5KB)[1282clicks]

1-8介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給費申請取下書(27.5KB)[1534clicks]

2-5口座振替の委任状(34KB)[1539clicks]

2-6申立書(73.5KB)[1201clicks]

2-4介護保険住宅改修費受領委任払承認変更申請書(40.5KB)[1326clicks]

1-8介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給費申請取下書(27.5KB)[1534clicks]

2-5口座振替の委任状(34KB)[1539clicks]

2-6申立書(73.5KB)[1201clicks]

事業所の
登録関係

2-7介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書(39.5KB)[1288clicks]

2-8介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者変更届出書(38.5KB)[1366clicks]

2-9介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者廃止・休止再開届出書(34KB)[896clicks]

理由書の
補助金関係

1-10介護保険住宅改修支援事業費補助金交付申請書(43KB)[1525clicks]

1-10介護保険住宅改修支援事業費補助金交付申請書(43KB)[1525clicks]


区分福祉用具
償還払受領委任払承認申請








購入前の
提出書類

4-1介護保険特定福祉用具購入費受領委任払承認申請書(44.5KB)[1893clicks]

3-2特定福祉用具(購入・貸与)理由書(42KB)[3138clicks]

購入後の
提出書類
3-1介護保険居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費支給申請書(62.5KB)[1329clicks]
3-1介護保険居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費支給申請書(151.1KB)[862clicks]

3-2特定福祉用具(購入・貸与)理由書(42KB)[3138clicks]

4-2介護保険居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(65.5KB)[1088clicks]
4-2介護保険居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(153.2KB)[861clicks]

4-3委任状(福祉用具)(30KB)[1428clicks]

申請中に
何か状況
が変わっ
たときの
提出書類

4-4介護保険特定福祉用具購入費受領委任払承認変更申請書(39.5KB)[1082clicks]

4-5介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給費申請取下書(27.5KB)[1079clicks]

2-5口座振替の委任状(34KB)[1539clicks]

2-6申立書(73.5KB)[1201clicks]

事業所の
登録関係

4-6介護保険特定福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録申請書(38KB)[1120clicks]

4-7介護保険特定福祉用具購入費受領委任払取扱事業者変更届出書(38KB)[928clicks]

4-8介護保険特定福祉用具購入費受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開届出書(34KB)[887clicks]


文書名 Word/Excel PDF
①居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 Word(39.5KB)[2095clicks] PDF(92KB)[1252clicks]
②介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出
Word(44.5KB)[1088clicks] PDF(121.7KB)[830clicks]
③暫定利用の取り扱いについて PDF(197.6KB)[1925clicks]
④介護保険居宅介護サービス費等支給申請書
(償還払申請書)
Excel(114KB)[1492clicks]
⑤『食費と居住費(滞在費)に対する負担軽減制度』
について(介護保険負担限度額)
PDF(392.3KB)[107clicks]
⑥介護保険負担限度額認定申請書(H28.8.1~) Excel(152KB)[2499clicks] PDF(278.1KB)[1549clicks]
⑦介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支
給申請書
Word(52KB)[1201clicks] PDF(119.1KB)[1001clicks]
⑧申立書(権利の相続) Word(73.5KB)[1201clicks]
⑨再交付申請書(負担限度額認定証・負担割合
証等)
Word(40KB)[2128clicks] PDF(111.7KB)[1420clicks]
⑩-1介護給付費明細書過誤調整依頼書 Excel(64KB)[242clicks]
⑩-2過誤申立事由コード一覧 PDF(93.7KB)[202clicks]
⑪介護保険高額介護(介護予防)サービス費支
給申請書
Word(61KB)[1343clicks] PDF(128.5KB)[1062clicks]
⑫介護保険基準収入額適用申請書 Excel(47.5KB)[838clicks] PDF(216.9KB)[690clicks]
⑬高額医療合算介護(介護予防)サービス費支
給兼自己負担額証明書交付申請書
Excel(224KB)[928clicks] PDF(254.5KB)[852clicks]
⑭委任状(本人以外への支給) Word(37.5KB)[1402clicks]
⑮訪問介護サービスマニュアル~島原半島版
(H24.4版)~
PDF(4.6MB)[10286clicks]
⑯社会福祉法人等による生計困難者に対する介
護保険サービスに係る利用者負担軽減制度
(H25.1)
PDF(176KB)[1648clicks]
⑰短期入所サービスの長期利用にかかる取扱い
及び届出書(H27.2)
Excel(73KB)[1628clicks]
⑱認定軽度者にかかる福祉用具貸与の例外給付費算
定に伴う取扱い(H29.8)
Excel(様式のみ)(120KB)[670clicks] PDF(440.2KB)[3598clicks]
⑲-1介護予防・日常生活支援総合事業費単位数
サービスコード表
Excel(65.4KB)[399clicks] PDF(239.3KB)[1292clicks]
⑲-2介護予防・日常生活支援総合事業費単位数
マスタ
CSV(3市分)
CSV(島原市分)
CSV(雲仙市分)
CSV(南島原市分)
⑳ターミナルケアマネジメント マニュアル PDF(468.6KB)[3877clicks]
㉑介護サービスに関する問い合わせ票 Word(34KB)[675clicks] PDF(79KB)[503clicks]

認定関係
  1. 介護認定申請書に記載するときの注意(91.5KB)[763clicks]
  2. 介護保険要介護・要支援認定申請書[新規(転入)・更新・区分変更](84.5KB)[1462clicks]
  3. 介護保険要介護・要支援認定申請書[新規(転入)・更新・区分変更](100.3KB)[876clicks]
  4. 介護保険認定申請取下書(7.2KB)[2713clicks]
  5. 介護保険 [ 要介護 ・ 要支援 ] 認定取消届(15.3KB)[1300clicks]
  6. 要介護認定等情報提供申請書(事業者用)(185.6KB)[800clicks]
  7. 要介護認定等情報提供申請書(事業者用)(128.5KB)[939clicks]
  8. 要介護認定等情報提供申請書(事業者用)記入例(268.8KB)[728clicks]
  9. 介護保険サービスの種類指定変更申請書(65.5KB)[1032clicks]
  10. 介護保険サービスの種類指定変更申請書(58.1KB)[812clicks]
  11. 主治医意見書作成料請求書(84KB)[1717clicks]
  12. 要介護認定調査委託料請求書(126.5KB)[930clicks]
保険料関係
  1. 介護保険料徴収猶予・減免申請書(40KB)[698clicks]
  2. 介護保険料徴収猶予・減免申請書(73.3KB)[665clicks]
  3. 介護保険料徴収猶予・減免申請同意書(19KB)[488clicks]
  4. 納付誓約書(35KB)[996clicks]
  5. 還付連絡票(37.5KB)[964clicks]
  6. 介護保険料納付確認書交付申請書(34KB)[87clicks]
資格関係
  1. 介護保険資格喪失届(35.5KB)[976clicks]
  2. 介護保険資格喪失届(51.4KB)[823clicks]
  3. 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(45KB)[923clicks]
  4. 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(73.4KB)[861clicks]
  5. 介護保険住所地特例入所・退所連絡票(37.5KB)[1650clicks]
  6. 住所地特例対象施設入所(居)者名簿(26.5KB)[1124clicks]
地域支援事業関係
  1. 自立支援型ケア会議マニュアル(改訂)(1.2MB)[680clicks]
  2. 自立支援型ケア会議様式(改訂)(182.5KB)[147clicks]
  3. 自立支援型ケア会議実施記録様式(改訂)(40.5KB)[101clicks]
  4. 高齢者社会参加支援事業受入機関指定申請書(35KB)[796clicks]
  5. ボランティア登録申請書(36.5KB)[104clicks]
  6. 食の自立支援事業利用申請書(新規・更新・追加)(58.5KB)[1007clicks]
  7. 食の自立支援事業(理由書)(36KB)[1146clicks]
  8. 食の自立支援事業(基本チェックリスト)(60.5KB)[1361clicks]
  9. 食の自立支援事業誓約書(49KB)[878clicks]
  10. 食の自立支援事業(異動届)(55.5KB)[815clicks]
介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)関係
  1. 総合事業利用の流れ等一式(989.2KB)[2013clicks]
  2. 様式1(表面):総合事業申込書(46.5KB)[1044clicks]
  3. 様式1(裏面):基本チェックリスト(総合事業利用)(227.9KB)[976clicks]
  4. 基本チェックリスト(総合事業利用なし)(220.6KB)[710clicks]
  5. 様式2:介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(44.5KB)[1088clicks]
  6. 様式3:総合事業取下書(27KB)[417clicks]
  7. 興味・関心チェックシート(60KB)[1006clicks]
  8. アセスメントシート(訪問Aのみ)(60KB)[786clicks]
  9. プログラム参加に係るチェックシート(49.5KB)[529clicks]
  10. 基本チェックリストマニュアル(1.8MB)[10480clicks]
  11. 介護予防サービス・支援計画書(総合事業)(46.5KB)[742clicks]
  12. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表(29.5KB)[38clicks]
  13. 介護予防・日常生活支援サービス事業所 指定新規申請書(一式)(327.9KB)[796clicks]
  14. 介護予防・日常生活支援サービス事業所 指定更新申請書(一式)(107.6KB)[214clicks]
  15. 介護予防・日常生活支援サービス事業所 変更届出書(一式)(67.5KB)[1255clicks]
  16. 介護予防・日常生活支援サービス事業所 廃止・休止再開届出書(35.3KB)[347clicks]
  17. 介護予防・日常生活支援サービス事業所 加算届出書(一式)(214.2KB)[1217clicks]
  18. 島原地域広域市町村圏組合地域リハビリテーション活動支援事業専門職派遣申込書(40.5KB)[308clicks]
  19. 島原地域広域市町村圏組合地域リハビリテーション活動支援事業専門職派遣申込書(56.1KB)[255clicks]
  20. 島原地域広域市町村圏組合地域リハビリテーション活動支援事業実施報告書(34.5KB)[223clicks]

  21. 島原地域広域市町村圏組合地域リハビリテーション活動支援事業実施報告書(対象者用)(35.5KB)[218clicks]
  22. 島原地域広域市町村圏組合地域リハビリテーション活動支援事業実施報告書(派遣専門職用)(35.5KB)[204clicks]
  23. 島原地域広域市町村圏組合地域リハビリテーション活動支援事業実施報告書(派遣専門職用)(42.4KB)[200clicks]
その他
  1. 介護保険 送付先管理依頼(新規・変更・取消)届出書(32KB)[3154clicks]
  2. 介護保険被保険者証交付申請書(34.5KB)[1100clicks]
  3. 介護保険被保険者証交付申請書(70.2KB)[799clicks]
  4. 介護保険被保険者証等再交付申請書(40KB)[2128clicks]
  5. 介護保険被保険者証等再交付申請書(111.7KB)[1420clicks]
  6. 業務管理体制に係る届出書(147KB)[1099clicks]
  7. 廃止・休止・再開届出書(34KB)[1008clicks]
  8. 登録事項変更届(基準該当事業者)(41KB)[1257clicks]
  9. 勤務表・常勤換算の作成手順(262.5KB)[4060clicks]
  10. 委任状(高額介護(介護予防)サービス費・居宅介護(介護予防)サービス費・居宅介護(介護予防)住宅改修費・居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費・還付金)(39KB)[855clicks]
  11. 地域密着型サービス事業所 指定新規申請書(一式)(645.2KB)[1431clicks]
  12. 地域密着型サービス事業所 更新申請書(一式)(381.6KB)[1531clicks]
  13. 地域密着型事業所自己点検表(一式)(608.5KB)[992clicks]
  14. 地域密着型サービス事業所 変更届書(一式)(150.4KB)[1677clicks]
  15. 地域密着型サービス事業所 加算届出書(一式)(907.6KB)[867clicks]
  16. 特別養護老人ホーム入所関係(143.8KB)[1073clicks]
  17. 地域密着型サービス外部自己評価及び外部評価結果等申請書(31.5KB)[733clicks]
  18. 地域密着型サービス外部評価の実施回数に係る適用申請書(57KB)[769clicks]
  19. 介護サービス等の提供に係る事故報告書(40.5KB)[1620clicks]
  20. 身体拘束等実施報告書(48KB)[1148clicks]
  21. 運営推進会議開催状況報告書(69KB)[1272clicks]
  22. 介護・医療連携推進会議開催状況報告書(55.5KB)[918clicks]
  23. 指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所及び指定地域密着型介護老人福祉施設の利用に係る入居又は入所に関する取扱要領(62KB)[77clicks]
  24. 指定認知症対応型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(25.2KB)[761clicks]
  25. 居宅介護支援事業所 指定新規申請書(一式)(112.8KB)[314clicks]
  26. 居宅介護支援事業所 指定更新申請書(一式)(79.9KB)[528clicks]
  27. 居宅介護支援事業所 自己点検表(一式)(77.2KB)[1016clicks]
  28. 居宅介護支援事業所 変更届出書(一式)(49.3KB)[637clicks]
  29. 居宅介護支援事業所 加算届出書(一式)(110.6KB)[660clicks]
  30. 特定事業所集中減算に関する届出書(212.1KB)[924clicks]
  31. 居宅介護支援事業者の皆様へ! 利用者基本情報(25.5KB)[1959clicks]
  32. 居宅介護支援事業者の皆様へ! 基本チェックリスト(19KB)[1532clicks]
  33. 居宅介護支援事業者の皆様へ! 介護予防サービス・支援計画表(A3)(30KB)[1220clicks]
  34. 居宅介護支援事業者の皆様へ! 介護予防支援経過記録(17.5KB)[1183clicks]
  35. 訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書)(34.5KB)[267clicks]

注意事項
  • すべての申請書等を提供するものではありません。(インターネットによる提供が可能な書式だけを提供しています。)
  • 電子メール等を経由して申請・届出はできません。
  • 印刷には普通紙でA4サイズのものをご使用ください。また、両面と表示されているものは、両面印刷してください。

    ※サイズや印字面が異なる場合は、受け付けられないときがあります。

  • 印刷するときは、Acrobat Readerの印刷ボタンを押してください。ブラウザの印刷ボタンでは印刷できません。
  • 申請書データは、変更されている場合があるので、最新のものをダウンロードしてご利用ください。




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